XXX党支部于 年 月 日召开支部大会，采取无记名投票方式对是否同意接收XXX为中共预备党员进行了表决。应到会有表决权的党员 人，实到会 人。共发出表决票 张，收回 张，收到未到会有表决权党员书面意见 份。其中：有效票 张，无效票 张。票决结果如下：
| 姓 名 | 赞 成 | 不赞成 | 弃 权 |
| XXX | 票 | 票 | 票 |
监票人（签名）
计票人（签名）
支部大会主持人（签名）
年 月 日